Modulo per la Richiesta dei Certificati non urgenti del Casellario Giudiziale

RICHIESTA CERTIFICATO
Cognome Nome

Qualità del richiedente: Tipologia del certificato:

Numero di copie richieste: Ad uso:

Dati anagrafici della persona al nome della quale si richiede il certificato
Cognome Nome Sesso

Luogo di nascita Provincia di nascita

Stato di nascita Data di nascita (gg/mm/aaaa)

Dati relativi alla residenza della persona al nome della quale si richiede il certificato
Comune di Residenza Indirizzo di Residenza

Documento di identità Se altro documento specificare quale

Numero del documento Documento rilasciato da

Data di rilascio del documento(gg/mm/aaaa)

RECAPITO TELEFONICO E INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA
Recapito telefonico Indirizzo di posta elettronica

LUOGO E DATA DI COMPILAZIONE DELLA RICHIESTA
Luogo Giorno Mese Anno

TRATTAMENTO DATI PERSONALI

Informativa ai sensi del D. lgs. n.196/2003

"Il sottoscritto dichiara che quanto sopra è reso ai sensi dell'articolo 76, comma 1, D.P.R. n. 445/2000 con assunzione di responsabilità penale in caso di dichiarazione mendace. Il sottoscritto si impegna inoltre a corrispondere comunque l'importo dovuto per il rilascio di quanto richiesto."

Nota Bene: Il certificato potrà essere ritirato a partire dal terzo giorno successivo alla richiesta.


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